El éxito de un implante no termina en la consulta

Muchos pacientes conciben los implantes dentales como una solución definitiva y, al no tratarse de dientes naturales, asumen que no requieren cuidados específicos. En este sentido, el papel del odontólogo adquiere un papel principal para concienciar a la población general sobre qué son las enfermedades periimplantarias, qué factores de riesgo existen y, sobre todo, cómo se pueden prevenir. Beatriz de Tapia Pastor, odontóloga y profesora colaboradora del máster propio sobre periodoncia e implantes en la Universitat Internacional de Catalunya, avisa en el webinar 'Salud periimplantaria: marcando las diferencias' sobre la necesidad de que todos los profesionales sitúen en el centro la salud periimplantaria para poder alfabetizar a los pacientes y a la población en general. "Necesitamos entender cuáles son los estados en los que nos podemos encontrar un implante que ya está colocado. Esta se caracteriza, en primer lugar, por la ausencia de inflamación, determinada principalmente por el sangrado al sondaje; por profundidades de sondaje que no superen los 5-6 milímetros y por la ausencia de pérdida ósea progresiva radiográfica".

Las enfermedades periimplantarias son esencialmente dos: la mucositis y la periimplantitis. La primera se caracteriza por la inflamación reversible de los tejidos blandos que rodean un implante dental, causada por la acumulación de placa bacteriana. En este caso, si se trata con limpieza profesional y buena higiene, la encía puede sanar por completo. Si por el contrario esta no se detecta a tiempo, puede derivar en una periimplantitis donde la infección bacteriana avanza hacia zonas más profundas de la encía y comienza a destruir el hueso que sujeta el implante de forma irreversible. "En la mucositis periimplantaria tenemos una inflamación circunscrita a los tejidos blandos alrededor de implantes osteointegrados y en función. Normalmente la detectamos mediante el sondaje y, cuando encontramos sangrado, quiere decir que existe una inflamación subyacente y, por tanto, actividad de la enfermedad", explica Beatriz de Tapia. "Ambas entidades comparten ciertos signos y síntomas: para que se desarrollen es necesaria la presencia de biofilm, en ambas hay inflamación y puede haber supuración y sangrado al sondaje. Sin embargo, la principal diferencia es que en la periimplantitis ya tenemos una pérdida ósea progresiva alrededor del implante".

Necesitamos proporcionar al paciente un escenario en el que pueda controlar el biofilm y pueda higienizar el surco periimplantario"

De acuerdo con los datos recogidos por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), el 24 % de los implantes dentales colocados están en riesgo de perderse a causa de la periimplantitis. De hecho, varios estudios indican que un tercio de los dispositivos tendrán que ser retirados, otro tercio se recuperará con un tratamiento adecuado y el resto quedará en una situación intermedia. "Ante estos números, la pregunta principal que nos hacemos es si tenemos capacidad de reducir esta tasa en nuestras consultas". La odontóloga señala la importancia de detectar el implante con mucositis a tiempo para poder tratarlo. "Esto nos permitirá prevenir, o hacer una prevención primaria, de una posible aparición futura de periimplantitis", asegura.

Una ventana de oportunidad para prevenir la periimplantitis

Aunque el factor etiológico principal es la presencia de biofilm, existen pacientes que aún careciendo de una higiene perfecta no desarrollan periimplantitis. De hecho, en un mismo paciente, una misma zona con una misma rehabilitación y un mismo tipo de implantes, hay algunos que desarrollan la enfermedad y otros no. "Ahí entra en juego lo que llamamos susceptibilidad individual, tanto a nivel del individuo como a nivel local de cada uno de los implantes. Esta susceptibilidad se divide principalmente en tres niveles: condiciones sistémicas, aspectos conductuales del paciente y características locales del implante".

Por su parte, la odontóloga se centra en destacar que tanto la periodontitis como las enfermedades periimplantarias siguen un proceso histopatológico e inmunoinflamatorio muy similar. De hecho, ambos pacientes tienen una respuesta alterada frente a la inflamación y una mayor destrucción del tejido. Por ello, un paciente que haya tenido antecedentes de periodontitis va a tener en el futuro un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad periimplantaria en el futuro. Ante este escenario, Beatriz de Tapia asegura que es indispensable detectar a todos los pacientes con periodontitis antes de hacer la colocación de implantes y llevar a cabo un tratamiento completo de la periodontitis antes de plantearnos hacer implantes. "Con completo me refiero a haber constatado que hemos conseguido estabilizar la enfermedad".

Lo que nosotros queremos son pacientes contentos, evitar retratamientos y mantener los implantes a largo plazo con salud, estética y función"

Siguiendo esta línea, la diabetes y el tabaquismo se sitúan como dos factores de riesgo a tener en cuenta desde la consulta. Beatriz de Tapia apunta que no todos los pacientes diabéticos tienen el mismo riesgo. "Aquí es muy importante el control glucémico que lleven estos pacientes, que vamos a medir mediante la hemoglobina glicosilada. Necesitamos que esté idealmente por debajo del 7 %; una vez que sube, debido al estado proinflamatorio y a la alteración del sistema inmune y de la capacidad de cicatrización, aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades periimplantarias", sostiene.

De la misma forma, fumar tiene una relación estrecha con la periimplantitis. En numerosos estudios se ha descrito de qué forma "afecta tanto a los tejidos como a la inmunidad del huésped y a su capacidad para defenderse y para cicatrizar. Simplemente por la vasoconstricción que genera y la alteración de la vascularidad, no llega suficiente oxígeno a los tejidos y estos no pueden defenderse en condiciones". Aquí, la visita de mantenimiento se convierte en una herramienta esencial, ya no solo para poder hacer una limpieza profunda e interrumpir el biofilm patológico que está desencadenando la enfermedad, sino también para que los profesionales puedan seguir trabajando con el paciente para modificar riesgos, controlar la diabetes, motivar el cese del hábito tabáquico y trabajar sobre factores locales.

La primera herramienta diagnóstica

La inflamación periimplantaria puede permanecer oculta durante la exploración visual, por lo que el sondaje resulta esencial para identificarla. El sangrado permite detectar esta respuesta inflamatoria y constituye un parámetro clínico relevante en la evaluación de los tejidos. "Muchas veces físicamente y a nuestro ojo no somos capaces de detectar esa inflamación. ¿Y cómo la vamos a ver? Con el sangrado al sondaje. Este sangrado es un signo objetivo que nos va a indicar inflamación", explica Beatriz de Tapia. Para registrar este signo clínico puede emplearse el modified bleeding index (índice de sangrado modificado).

La exploración requiere, no obstante, una técnica cuidadosa. "La unión de los tejidos alrededor del implante es un poco más lábil, más débil, que la unión de los tejidos alrededor del diente". Esta particularidad hace necesario aplicar una presión controlada para evitar traumatismos en la mucosa y sangrados provocados por el propio procedimiento. No obstante, la odontóloga recuerda que un sondaje correctamente ejecutado no causa daños irreversibles y, es más, resulta indispensable para evaluar el estado de los tejidos periimplantarios y realizar su seguimiento clínico.

El diseño también previene

Aunque parezca una cuestión secundaria, el diseño de la prótesis condiciona el acceso a los tejidos periimplantarios y, por tanto, la capacidad del paciente para controlar el biofilm mediante la higiene diaria. El perfil de emergencia, los ángulos de salida, el sobrecontorneado y la configuración de las troneras pueden dificultar el acceso al surco periimplantario y comprometer el mantenimiento de la salud de los tejidos. "Nosotros necesitamos proporcionar al paciente un escenario en el que pueda controlar el biofilm y pueda higienizar el surco periimplantario", explica la doctora Beatriz de Tapia. En este sentido, advierte de que una prótesis con troneras cerradas, ángulos de emergencia muy abruptos o un contorno excesivo puede limitar la limpieza. "Si nosotros no podemos limpiar en consulta con nuestra magnificación, nuestros instrumentos y nuestra luz, el paciente menos va a poder".

La relevancia clínica de adaptar el diseño protésico también se refleja en los resultados de un estudio experimental. Aunque al mes ambos grupos presentaban una evolución favorable tras la retirada de la prótesis y la eliminación del biofilm, las diferencias se hicieron evidentes con el seguimiento. En el grupo en el que se modificó la prótesis, la tasa de resolución de la enfermedad alcanzó aproximadamente el 66 % a los seis meses, mientras que en el grupo control se situó en el 9 %. Estos resultados ponen de relieve la importancia de valorar la accesibilidad para la higiene al diseñar y ajustar las rehabilitaciones implantosoportadas, así como de considerar su desmontaje cuando sea necesario para facilitar el tratamiento y el control de la enfermedad.

El paciente necesita herramientas, no solo instrucciones

La prevención de la periimplantitis no termina con la colocación de la prótesis. Aunque las instrucciones de higiene son fundamentales, las características anatómicas de los tejidos periimplantarios dificultan la eliminación completa del biofilm. Según un estudio llevado a cabo por la doctora Beatriz de Tapia, cerca del 40 % de los pacientes consiguió resolver la mucositis periimplantaria únicamente mediante cambios en sus hábitos de higiene, lo que subraya la importancia de la motivación y el seguimiento.

Un implante no debe considerarse un éxito simplemente porque está osteointegrado y funciona inicialmente. "Lo que tenemos que plantearnos es qué es el éxito para nosotros a largo plazo". La odontóloga continúa afirmando que "si a los cinco años nuestro paciente viene con una situación en la que tenemos que explantar el implante y volver a empezar el tratamiento desde una situación mucho más comprometida, para mí eso ya no es un éxito de nuestra terapia."

"Al final, lo que nosotros queremos son pacientes contentos, evitar retratamientos y mantener los implantes a largo plazo con salud, estética y función". La salud periimplantaria, por tanto, no depende de un único momento del tratamiento. Desde la selección y estabilización del paciente hasta la planificación tridimensional, el diseño protésico, el control del biofilm y el seguimiento periódico, la prevención exige una estrategia continuada. El objetivo final no es únicamente conservar un implante funcional, sino mantener a largo plazo unos tejidos periimplantarios estables y saludables.