La precisión quirúrgica empieza antes de entrar en quirófano

La implantología ha incorporado en los últimos años herramientas que permiten planificar con mayor precisión la colocación de los implantes y limitar la manipulación de los tejidos. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), los sistemas de cirugía guiada y la navegación dinámica han ampliado las posibilidades de los procedimientos mínimamente invasivos, aunque su aplicación depende de las condiciones anatómicas y clínicas de cada paciente. Entender qué aportan, y dónde terminan sus límites, resulta clave para decidir cuándo conviene recurrir a ellas.

Para el Dr. Jaime Molinos Morera, especialista en cirugía e implantología bucal en la Clínica MEID y director del Postgrado de Odontología Digital de la Universidad Europea de Madrid (UEM), la mínima invasión debe contemplarse durante todo el tratamiento. "Personalmente, creo que el error es medirla por el tamaño de la incisión. Para mí, mínimamente invasivo es todo el tratamiento con el menor coste biológico para el paciente y eso empieza en la planificación y continúa en la fase protésica", explica.

Por su parte, el Dr. Víctor Ruiz Romero, odontólogo especializado en cirugía oral e implantología dental y profesor de la Universidad de Barcelona (UB), coincide en que el objetivo no consiste únicamente en reducir la extensión de la intervención. "La implantología mínimamente invasiva es un enfoque terapéutico que busca reducir al máximo el trauma quirúrgico y preservar las estructuras anatómicas y los tejidos periimplantarios, sin comprometer la seguridad, la precisión ni la predictibilidad del tratamiento", define.

Mínimamente invasivo es todo el tratamiento con el menor coste biológico para el paciente, y eso empieza en la planificación y continúa en la fase protésica"

La indicación clínica determina el abordaje

La cirugía sin colgajo, o flapless, es una de las técnicas asociadas a este enfoque. Consiste en colocar el implante sin levantar un colgajo mucoperióstico, accediendo al hueso a través de una pequeña incisión en la encía. La menor manipulación de los tejidos blandos puede reducir el sangrado, la inflamación y las molestias postoperatorias, pero limita la visualización directa de la anatomía ósea. "El principal inconveniente de la cirugía sin colgajo es la ausencia de visualización directa de la superficie ósea durante la intervención", sostiene Ruiz Romero. Esta limitación puede aumentar el riesgo de colocar el implante en una posición inadecuada, provocar fenestraciones o dehiscencias y, en casos complejos, lesionar estructuras anatómicas de riesgo. De ahí que la selección del paciente y el estudio radiológico previo sean decisivos, ya que hay que confirmar que existe altura y anchura óseas suficientes y valorar el grosor de la mucosa.

Ruiz Romero señala además un detalle que a menudo se pasa por alto y es que cuando se utiliza un bisturí circular (punch), se elimina una porción de mucosa queratinizada que podría ser necesaria para mantener unas condiciones periimplantarias favorables. Si la banda es reducida o el fenotipo mucoso es desfavorable, puede ser preferible un abordaje convencional o plantear antes un aumento de tejidos blandos.

Molinos Morera considera que el abordaje mínimamente invasivo resulta especialmente útil cuando la anatomía acompaña. "Con buen grosor de cresta y encía queratinizada suficiente, colocar el implante sin colgajo y con guía tiene mucho sentido, sobre todo en pacientes mayores, anticoagulados o con miedo a la cirugía", apunta. Sin embargo, la cirugía convencional sigue siendo necesaria en otros escenarios. "El convencional sigue siendo la mejor opción cuando hay que regenerar, cuando falta encía queratinizada, en el sector anterior con tabla vestibular dañada o fenotipo fino, con infección aguda o cerca de estructuras anatómicas delicadas", afirma. Ruiz Romero añade que levantar el colgajo permite evaluar la morfología ósea, proteger estructuras de riesgo y controlar mejor la intervención, y que en esos casos evitarlo podría comprometer la seguridad o la correcta colocación del implante. El especialista no plantea ambas técnicas como alternativas excluyentes. "Para mí no son caminos opuestos, es cada paciente el que nos dice cuál necesita".

De la pantalla a la boca: la planificación digital y sus límites

La tomografía de haz cónico ha supuesto, según Ruiz Romero, un avance significativo frente a la radiología bidimensional, al ofrecer una representación tridimensional que permite valorar con mayor precisión la altura y anchura del hueso, la morfología de la cresta y su relación con estructuras de riesgo. Combinada con el escáner intraoral, la fotografía clínica y el escaneado facial, permite además diseñar la rehabilitación a partir de la sonrisa y del rostro del paciente y colocar el implante en función de la prótesis final. Para Molinos Morera, el cambio más relevante ha sido poder llevar esa planificación a la ejecución. "Lo que antes dependía en gran parte de la intuición del cirujano durante la intervención, hoy se decide y se resuelve antes en el ordenador, y la guía nos permite reproducirlo en la boca del paciente con precisión", explica.

Ruiz Romero distingue tres modalidades. La cirugía guiada estática utiliza una férula diseñada digitalmente e impresa, cuyas perforaciones guían el instrumental durante la preparación del lecho y la inserción del implante. La cirugía navegada dinámica emplea cámaras y marcadores ópticos para mostrar en una pantalla, en tiempo real y de forma similar a un GPS, la trayectoria de fresado respecto a la posición planificada, sin necesidad de férula. La cirugía robótica, por último, utiliza brazos que controlan la posición y trayectoria del instrumental y pueden ofrecer una guía háptica o ejecutar movimientos de forma automatizada bajo supervisión, aunque su disponibilidad clínica sigue siendo limitada.

Molinos Morera recuerda que la diferencia con la mano alzada está bien documentada. Según las revisiones sistemáticas que cita, la desviación media a mano alzada se sitúa en torno a 1,6 mm en la entrada, 2,2 mm en el ápice y 7,5 grados de angulación, frente a unos 0,7 mm, 0,9 mm y 2,6 grados con cirugía guiada estática de protocolo totalmente guiado. La navegación dinámica se ubicaría en un punto intermedio, con alrededor de 1 mm, 1,4 mm y 3,7 grados. Incluso con guía, subraya, estas desviaciones obligan a respetar un margen de seguridad de unos 2 mm respecto a las estructuras anatómicas. De acuerdo con Ruiz Romero, "en un ensayo clínico aleatorizado, realizado en la UB con cirujanos noveles, observamos que la cirugía navegada dinámica permitió reducir significativamente las desviaciones respecto a la posición implantológica planificada, en comparación con la técnica no guiada convencional (mano alzada)".

Pero una planificación precisa no garantiza por sí sola una colocación igualmente precisa. "El verdadero desafío consiste en trasladar esa posición virtual al campo quirúrgico con la menor desviación posible", asegura. En la cirugía guiada estática influyen el ajuste y la estabilidad de la férula y las holguras entre componentes; además, el volumen de la propia férula dificulta el acceso en pacientes con apertura bucal reducida y exige instrumental específico. En la navegación dinámica se requiere un registro preciso entre la anatomía y las imágenes, una curva de aprendizaje, y a ello se suman el coste de los equipos y la formación especializada. Molinos Morera añade que los errores se acumulan en cada paso del flujo digital y que, sin colgajo, no se ve el hueso. "La tecnología mejora mucho la precisión, pero no sustituye el criterio quirúrgico".

Implantes inmediatos y alternativas a los injertos

Colocar un implante en el mismo acto de la extracción puede reducir el número de intervenciones y acortar el tratamiento. Para ello, explica Ruiz Romero, es fundamental valorar la integridad de las corticales, especialmente la vestibular, la disponibilidad de hueso para lograr estabilidad primaria, el estado de los tejidos blandos y la presencia de infección, además de realizar una extracción atraumática y valorar el uso de biomateriales para compensar el espacio entre el implante y el alvéolo. Molinos Morera indica que, con el alvéolo íntegro, buena tabla vestibular y fenotipo grueso, el implante inmediato evita una segunda cirugía y meses de espera; si no es posible, la preservación alveolar reduce la necesidad de regeneraciones posteriores. Ruiz Romero precisa, no obstante, que esta técnica no evita los procesos fisiológicos de remodelación ósea que siguen a la extracción, por lo que su indicación debe basarse en una correcta selección del paciente.

Cuando existe una atrofia importante, la reconstrucción sigue siendo necesaria. "Hay que ser realistas: según el grado de atrofia y el tipo de defecto, sobre todo en los defectos verticales o combinados, no nos queda otra alternativa que ser más invasivos", admite Molinos Morera. Lo que ha cambiado es cómo se hace. "Las mallas de titanio personalizadas, diseñadas por CAD-CAM a partir del CBCT, nos permiten reconstruir el volumen exacto que necesitamos con hueso particulado, sin tener que obtener y adaptar un bloque", explica. Frente a los injertos en bloque, esta técnica reduce o evita la zona donante, acorta la cirugía y ofrece una reconstrucción más ajustada al defecto. Su punto débil es la exposición de la malla, por lo que el manejo de los tejidos blandos y el cierre sin tensión siguen siendo fundamentales.

Menor morbilidad, no mayor durabilidad

El principal beneficio de la cirugía sin colgajo es la reducción del trauma postoperatorio. Ruiz Romero la asocia a menos dolor, inflamación y sangrado, menor necesidad de analgésicos y una recuperación más rápida, y recuerda que en muchos casos no requiere suturas, lo que simplifica los cuidados. Matiza, eso sí, que estos beneficios no deben generalizarse, ya que dependen de la complejidad de la intervención, el número de implantes, las características de los tejidos y las condiciones sistémicas del paciente.

La evidencia respalda una supervivencia de los implantes y una pérdida ósea comparables a las de la cirugía con colgajo en pacientes bien seleccionados. Pero la menor invasividad no es una garantía de éxito. "Lo que más noto en consulta es la diferencia en cómo vive el paciente el tratamiento, que llega con menos miedo a la siguiente cita", cuenta Molinos Morera. Y añade: "Eso sí, conviene ser honestos, la ventaja está en la morbilidad y en la experiencia del paciente, no en que el implante dure más".

Por eso ambos especialistas insisten en la comunicación con el paciente. Ruiz Romero recuerda que una cirugía menos invasiva no es necesariamente más sencilla: el flapless puede exigir más planificación y más precisión precisamente por la visibilidad limitada. Molinos Morera, por su parte, enseña al paciente la planificación de su propio caso, le explica las alternativas y le advierte desde el principio de que, si durante la intervención hay que abrir o regenerar, se hará por su seguridad.

La ventaja está en la morbilidad y en la experiencia del paciente, no en que el implante dure más"

Carga inmediata: un concepto distinto

La implantología mínimamente invasiva puede combinarse con protocolos de carga inmediata, pero ambos conceptos no son equivalentes. Como explica Ruiz Romero, la mínima invasividad se refiere al abordaje quirúrgico y a la preservación de los tejidos, mientras que la carga inmediata consiste en colocar una prótesis sobre los implantes, habitualmente en las primeras 24-48 horas. Su requisito principal es una adecuada estabilidad primaria, que se evalúa mediante el torque de inserción y, en ocasiones, el análisis de frecuencia de resonancia (ISQ), y que depende de la cantidad y calidad ósea y del diseño del implante. También influyen la distribución y el número de implantes, la oclusión, los hábitos parafuncionales y el tipo de rehabilitación. La decisión, subraya, debe basarse en criterios biológicos y biomecánicos, y no solo en el deseo de acelerar el tratamiento. Molinos Morera añade que, para los procedimientos más complejos, como el implante inmediato con provisionalización inmediata, los consensos recomiendan que los realicen clínicos con experiencia.

Formación y criterio clínico

La incorporación de herramientas digitales exige una curva de aprendizaje y una base sólida en cirugía convencional. "Mi consejo es dominar primero la cirugía convencional y el manejo de colgajos, porque es lo que permite resolver cualquier imprevisto, e incorporar la tecnología en casos sencillos, con formación estructurada y práctica supervisada", mantiene Molinos Morera. Entre los errores más frecuentes, que nacen casi siempre de una mala indicación, cita la cirugía sin colgajo en crestas estrechas con dehiscencias que no se ven, los implantes inmediatos demasiado vestibulares, las guías mal asentadas y las cargas inmediatas sin estabilidad primaria suficiente. Su prevención pasa por el CBCT, la planificación guiada por la prótesis, la comprobación del ajuste de la guía y "tener siempre un plan B, que muchas veces es abrir colgajo".

Ruiz Romero comparte esta visión y añade que el cirujano debe ser capaz de modificar la técnica durante la intervención cuando las condiciones lo requieran. "La tecnología debe entenderse como una herramienta de apoyo al cirujano y no como un sustituto de su formación y experiencia clínica".

La fase protésica y lo que viene

El resultado no termina en la cirugía. Ruiz Romero recuerda que el estado de salud general, el tabaquismo, las condiciones de los tejidos periimplantarios y el cumplimiento de las visitas de mantenimiento siguen siendo determinantes para el pronóstico. Molinos Morera, por su parte, señala un aspecto que considera infravalorado: la fase protésica. Cada vez que se retira y se vuelve a colocar el pilar se altera un sellado mucoso que todavía está madurando, y reducir esas desconexiones ayuda a proteger el hueso marginal.

La tecnología debe entenderse como una herramienta de apoyo al cirujano y no como un sustituto de su formación y experiencia clínica"

De cara al futuro, Ruiz Romero argumenta que la inteligencia artificial ya permite segmentar automáticamente estructuras anatómicas, identificar zonas de riesgo e incluso proponer posiciones de implantes según la anatomía y las necesidades protésicas. En el ámbito quirúrgico, prevé avances en los sistemas de seguimiento, la asistencia robótica y la automatización, y en el de los biomateriales, mejoras que podrían reducir la morbilidad de los procedimientos reconstructivos. Para ello, considera que uno de los principales retos es facilitar el acceso a estas tecnologías, limitado por su coste y por la formación que requieren. Molinos Morera coincide en que crecerán la cirugía asistida por robot y la IA en la planificación, aunque lo que más le interesa es la protección de los tejidos periimplantarios, cuya prevención considera el gran reto de la próxima década. Entre las lagunas de la evidencia actual, destaca la escasez de seguimientos a más de diez años. "Bien indicadas, estas técnicas reducen la morbilidad de forma clara; fuera de sus indicaciones, pueden comprometer el resultado", resume Molinos Morera. Por eso, concluye, las decisiones deben apoyarse en la evidencia y en el criterio clínico. Porque la prioridad sigue siendo preservar los tejidos sin comprometer la seguridad ni la predictibilidad del tratamiento.